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临沂市医疗保障局全面推进居民医疗保险意外伤害项目委托经办试点工作

  发布时间:2020-09-30 09:27:00 下载在临沂客户端 论坛

   近年来,全市意外伤害发生人次、医保待遇支付逐年增长,而医保经办机构经办业务繁重、人员力量薄弱,为提高医疗保障经办服务水平,最大限度提高基金使用绩效,市医保局试行委托商业保险机构承办基本医保,发挥专业团队稽核认定作用,最大限度杜绝欺诈骗保行为,维护基金安全,并印发《关于开展居民基本医保意外伤害项目委托经办试点的意见》,全面推进居民医疗保险意外伤害项目委托经办试点工作。

  明确试点县区。选取近三年居民医保意外伤害支付增长较快的兰山区、罗庄区、兰陵县、莒南县开展意外伤害项目委托经办试点,试点县区通过政府采购招标程序确定承办居民医保意外伤害项目的商业保险机构,承办服务时间为一年。

  明确资金拨付和盈亏机制。试点县区医保局根据近三年居民医保意外伤害发生率和医保基金实际支出情况,与承办商业保险机构签订服务协议,确定居民医保意外伤害项目年度资金,从县区居民医保基金中划拨。县区医保经办机构当年分季度预拨付80%资金,次年3月底前根据年度评估结果拨付剩余的20%部分。参照居民大病保险盈亏机制,居民医保意外伤害项目的运营成本不得超过项目资金的2%,项目资金当年结余超过2%的部分返还县区医保经办机构;项目资金当年超支部分由承办商业保险机构自行承担。

  明确报销政策。符合居民医保支付政策规定的,其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后,剩余部分按照相应医院级别和待遇标准报销,基本医保年度最高支付限额5万元,纳入居民医保统筹基金最高支付限额。

  明确结报流程。参保居民在市内定点医疗机构发生的符合意外伤害支付政策规定的医疗费用,定点医疗机构即时结算,承办商业保险机构每月与定点医疗机构进行结算;参保居民在市外定点医疗机构发生的符合意外伤害支付政策规定的医疗费用,参保居民到参保地医保经办机构意外伤害承办窗口办理审核报销手续,由承办商业保险机构结算报销。

  目前,兰山区、罗庄区、兰陵县、莒南县在充分调研、多方论证的基础上,通过政府采购招标程序,对承办居民医保意外伤害项目的商业保险机构进行公开招标,正式实施居民医保意外伤害委托经办试点工作。

  临报融媒记者李依璐  通讯员夏培喜

 

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来源:    编辑:lilu

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