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人性化监管得人心 从“单向监管”转化为“双向互动” 平邑县将打击欺诈骗保工作做成“民生暖流”

  发布时间:2019-09-04 13:54:00 下载在临沂客户端 论坛

  帮助医疗机构熟悉政策,先行自查整改,合理之处可申诉,双向互动提升……今年以来,平邑县医保局采用实事求是的人性化监管办法,让各医疗机构转变思想,由被动接受监管,转为主动按医保相关政策规范诊疗、合理收治,提升诊疗和服务水平。

  截止8月份,平邑县医保局共追回医保基金255.3万元,切实保障了广大参保人员的基本医疗权益,也提升了医保基金的使用效率,“医疗、医保”得到了双提升。

  通过5个月与各医疗机构的双向互动,全县范围内开展的打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动,成了一股处处知晓医保惠民,人人自觉维护医保基金安全的“民生暖流”工程。

  近日,记者就此到平邑县进行了一次深入采访。

  充分利用智慧医保信息管理平台

  联合核查组火眼金睛分析研判

 

  “医保监管,数据是关键,一直以来,我们平邑县在市局的指导下启动了‘智慧医保信息管理平台’,对全县的医疗机构依托大数据分析进行靶向监管,有效缓解了传统监管手段能力不强的问题。”平邑县医保局信息科科长李永富介绍,随着参保人数、就医人数和医疗费用快速增长,平邑县医保局在“互联网+”思维的推动下,充分利用信息化监管手段,采取“线上监控+线下稽核”的模式,防范医疗费用不合理支出,规范医疗机构诊疗行为。

  对定点医药机构的监管,从自查整改开始,各医疗结构查找存在的违法违约行为,深刻剖析问题产生的原因,提出整改措施,并签署《维护医保基金承诺书》。通过自查,10家一级定点医疗机构主动退回不合理的医保基金报销83条,涉及医保报销金额1.7万元;2家二级以上定点医疗机构主动退回不合理的医保基金报销2369条,涉及医保报销金额23.8万元。共计退回不合理的医保基金报销 2452条,涉及医保报销金额25.5万元。

  自查阶段结束后,通过“智慧医保信息管理平台”监控出的异常数据,平邑县医保局摒弃一刀切的做法,相关工作人员将杂乱的异常数据按照医院进行分开,通知各医院带U盘来拷贝领取,首先让医院回去对异常数据进行逐条分析,无异议即为认可;有异议的可以提出并附以解释说明。

  对于各医院存在异议的异常数据,县医保局抽调医疗机构业务专家、保险公司相关专家及局基金监管科人员组成联合核查组,到医疗机构现场对每条异常数据逐一进行分析研判。核查组和被查的医疗机构,对有争议的问题统一汇总请教上级专家,双方形成一致意见后签字确定违规结论。

  对核查出来的违规打包检查、重复用药等问题,责令医疗机构立即整改;对病历书写记录不规范、降低标准住院、分解住院等行为,除追回违规基金外,还敦促医疗机构实行责任倒查追究,对相关医务人员进行教育及处罚,告知其违规产生的原因,从源头上治理违规现象的发生。

  有效沟通让医疗机构心服口服

  激发医疗机构自身规范能力

 

  在监督检查阶段,县医保局对全县24家一级以上定点医疗机构、71家定点零售药店进行了全覆盖、拉网式的督导检查,重点对照省局专项检查方案要求的内容、市局下发的2019年度1至2月份异常监控数据,及《问政山东》栏目曝光的医保工作中存在的问题。对26家存在问题的定点医保刷卡零售药店予以通报批评;对6家定点医保刷卡零售药店经营生活用品、化妆品和食品的违规行为,给予通报批评并暂停医保刷卡三个月。对18家存在轻微问题的定点医疗机构给予警告并进行约谈。

  为化解“查与被查”的矛盾,平邑县医保局通过组织座谈交流、专题研讨、约谈沟通等方式,与医疗机构共同研究违规违约产生的原因和避免措施。使医疗机构认识到处罚不是最终目的,而是要从“被监管”转化为“主动管”,激发医疗机构从自身方面主动规范诊疗、合理收治,提升诊疗和服务水平。

  平邑县医保局基金监督管理科阮美辉介绍,在一次执法过程中,平邑县人民医院就一项B超收费超标产生异议。该院B超室主任解释,M超是普通心脏超声和心脏彩色多普勒超声两种项目不能相互替代,是心脏检查中不可缺少的两项功能,他们该项收费完全合规合法,不存在过度医疗、乱收费情况。对于该项B超的名目,联合核查组先后联系省、市医保部门及专业医院进行核实,最终落实,确实该项目收费合规合法。

  在医疗保障基金专项治理伊始,地方镇卫生院存在一些收费不规范之处。5月份,平邑县医保局通过数据分析发现,该院存在分解住院的情况。联合核查组到卫生院执行处罚时,该院相关负责人仍然不理解。“该患者需要长期康复治疗,会产生大量住院费用,前后分两次住院,是为了让患者少交住院押金,减轻患者负担。”该院相关负责人表示。对此,检查组相关负责人耐心讲解医保政策。当了解到分解两次住院,增加患者支出,同时违反医保政策后,地方镇卫生院相关负责人认识到了对医保政策缺乏了解,同意处罚决定,很快缴纳了罚款。

  “虽然受了处罚,但我们认识到了自己不规范之处。经过几个月的整改,我们全院上下医保工作得到了认可,各项服务能力也得到了提升。”地方镇卫生院孟凡全说。现在,他们加强自身监管,遇到不明白的地方及时与医保部门进行沟通,力争保持各方面发展良好态势。

 

  保太镇卫生院在医保自查方面一直做的非常好,因为熟悉医保政策,院长武博也曾作为医疗专家参与联合核查组检查,他说,通过参与检查,他了解了更多医保相关政策,回到医院后,大家开会学习,促进了各项工作规范,并且为兄弟医院规范医保流程做了参考。

  在全县进行拉网式监督检查

  让每家每户知晓医保政策

 

  “村级卫生室数量多、分布散、乡村医生业务水平参差不齐,基金使用份额较大,是县区医保工作的重点,也是难点。”平邑县医保局副局长唐沂臣介绍,为了做好村级卫生室的监督检查工作,县医保局基金监督管理科的工作人员做了充分调研,最终经局党组研究,以乡镇为单位,由镇(街道)分管领导牵头,医保办具体负责,与派出所、市场监管所、财政所、卫生院等组成联合检查组,7月25日至8月15日对辖区内村级卫生室进行“全覆盖、全方位、全领域”的检查。

  为让检查顺利进行,在专项检查进行前,县局基金监督管理科根据上级文件要求、服务协议并沟通调研村级卫生室医保基金监管的薄弱环节,充分了解了村级卫生室存在问题及漏洞,制定了具体的检查方案和切实可行的《平邑县村级卫生室医疗保障基金专项检查表》。从制度、人员、业务管理三大方面制定了考核内容和检查方法,发放给各乡镇医保办。

  7月25日,平邑县医保局组织各镇(街道)开发区医保办负责人召开专题会议部署安排,会议重点强调了此次检查的意义,并要求对辖区内村级卫生室进行保质保量的全覆盖检查。相关科室负责人对如何开展此次专项检查、检查的内容及检查方法进行了详细的讲解。

  由于前期工作到位,各镇(街道)开发区高度重视此次医保基金监管专项检查工作。均成立了专门的领导小组、制定了检查方案。白彦镇采取先召集村卫生室负责人会议,在会议上明确目标,夯实责任,先让村卫生室自查自纠,后组成联合小组全覆盖检查,效果突出明显。通过督导和上报的检查结果显示,平邑街道、经开区、地方镇、丰阳镇、保太镇工作开展的比较扎实,都以不同形式进行了入户和电话回访;其它镇街也牵头组织辖区内医保办、市场监管所、派出所、财政所、卫生院等单位组成联合检查组,对照检查标准进行认真仔细的检查,当场填写了《平邑县村级卫生室医疗保障基金专项检查表》,由检查人与被检查人当场核实签字,检查表一式三份,村卫生室、镇街医保办、局基金监管科各一份。检查结束后,各镇(街道)开发区及时总结,并提出了一些合理可行的建议。

 

  采访时,记者随机来到保太镇卫生院堤后村卫生室,在显眼位置,有保太镇卫生院制作的“保障居民医疗保险安全 构建幸福和谐社会”的宣传标语,村卫生室内也张贴有“定点医疗机构及工作人员涉及医保行为‘十不准’”、“参保人员涉及医保行为‘四不准’”等宣传图。一位村民正在测量血压,她告诉记者,医生经常告诉他们医保报销的相关常识,大家伙明白了国家的好政策,感觉很贴心。

  “以前有一些村医存在钻空子情况,利用村民不知晓政策的弱点,上传身份信息,套取村民的医保金为己用。现在通过医保知识的普及,村民都知道保护自己的医保账户,减少了医保基金的流失。”平邑县医保局基金监督管理科阮美辉告诉记者,通过本次专项检查,提升了村级卫生室工作人员规范意识,政策宣传、信息公示、人员管理、诊疗常规、基金支付各方面都有了明显的提高,有力地促进了医保基金的监管,提升了医疗服务质量,保障了参保群众的医保权益。

  下一步,平邑县医保局将继续增强村级卫生室作为医保政策宣传的“前沿阵地”作用,落实对村级卫生室医保基金检查的常态化、制度化,实现医保基金检查的“无死角、无盲区、无漏洞”,构建起严密的“基金监管网”,让医疗保障切实惠及民生。

  临报融媒记者李依璐  通讯员冯海燕 苏超

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来源:    编辑:素问

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